【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】

　　单位：河南大学附属郑州颐和医院：1.医学检验科，2.妇产科

　　前言

　　产单核细胞李斯特菌感染常见于孕妇、新生儿和免疫缺陷患者，患者感染后常出现畏寒、发热、头痛、肌痛、关节痛等类似上呼吸道感染症状。尤其是孕妇，由于细胞免疫功能下降，感染后易合并血流感染并通过胎盘传播，导致新生儿宫内感染，严重者可出现患儿重症肺炎、脑膜炎等并发症，死亡率较高。本文将分享一例产单核细胞李斯特菌感染的诊疗过程。

　　案例经过

　　一、病史简介

　　女性，30岁，2022-04-21入住郑州颐和医院妇产科。

　　主诉：停经8月余，阴道流液1小时。

　　现病史：患者1周前出现咳嗽、阴阳舒筋丹多少钱一盒咳痰、鼻塞症状，最高体温37.4℃，后自行缓解。1小时前无诱因出现阴道流液，绿色，伴不规律下腹紧缩感，无阴道见红，无胎动如常，拟“1.胎膜早破2.先兆早产”收入。

　　*病程中，患者精神、胃纳、睡眠均可，大小便无殊，体重增长5kg。

　　既往史及个人史：否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无重大手术外伤及输血史，否认食物过敏史，预防接种随当地社区进行，余回顾无明显异常。无疫水疫区接触史，近期未到过新冠感染者所在社区，无新冠患者、密切接触及次密接触史。

　　二、入院检查及诊断（2022-04-21入院）

　　【体格检查】

　　T36.3℃ P 97次/分R21次/分BP124/76mmHg

　　双肺呼吸音清，未闻及明确干湿性啰音。无特殊面容，全身浅表淋巴结未触及肿大淋巴结，全身皮肤及黏膜未见出血点及黄染。胸骨后无压痛，肝脾肋下未触及。

　　【实验室检查】

　　血常规：WBC12.35×109/L，N78.3%，Hb100g/L，PLT266×109/L。

　　凝血六项：PT10.1s，TT16.6s，APTT27.5s，FIB5.87g/L，FDP9.91μg/L，D-D3.82mg/L

　　术前八项：阴性

　　肝肾功能：正常

　　新冠核酸检测：阴性

　　【辅助检查】

　　胎心监护：基线180次/分胎动

　　腹部彩超：双肾积水伴双输尿管上段扩张，胎盘脓肿

　　心脏彩超：心率稍快，心内结构、室壁运动及心功能未见明显异常

　　【入院诊断】

　　1.胎膜早破2.胎儿窘迫？3.先兆流产4.上呼吸道感染5.孕3周+3天孕1产0LOA

　　三、进一步检查、阴阳舒筋丹是激素药吗诊治过程和治疗反应

　　2022.4.21患者腰麻下行“子宫下段剖宫产术”，患儿因早产转新生儿科；术后给予头孢唑林钠2.0gq12h+奥硝唑0.5gq12h预防性抗感染，同时补液、缩宫、双下肢气压治疗及子宫复旧等对症治疗，术后部分胎盘组织送病理检查。

　　2022.4.23患者间断发热，体温最高38.4℃，查WBC 16.37×109/L，N 88.8%，Hb 102g/L，CRP 177.89mg/L，PCT 0.72ng/m，考虑宫腔感染合并血流感染可能性大。遂送检血培养1套，停用头孢唑林钠和奥硝唑，调整为头孢哌酮/舒巴坦钠 3gq12h 抗感染，同时纠正贫血，给予红光理疗、子宫复旧等对症支持治疗。

　　2022.4.24患者仍间断发热，最高体温38.6℃，血培养需氧/厌氧瓶先后报阳，涂片镜下可见大量革兰阳性短杆菌（详见图1），转种后血平板可见大量白色透明，边缘整齐，表面光滑，呈露滴状菌落，有狭窄β溶血环（详见图2）；同时新生儿痰和血培养均分离出李斯特菌（详见图3、图4），故考虑该患者李斯特菌血流感染可能性大。经跟临床药师沟通，停用头孢哌酮/舒巴坦，调整为哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗。

　　图1 血培养镜下形态（革兰染色x100倍）

　　图2 血培养转种后24h菌落形态

　　图3 痰培养48h菌落形态

　　图4 血培养24h转种后菌落形态

　　2022.4.25病理结果回报：镜下胎盘绒毛间可见大量中性粒细胞浸润，部分区域玻璃样变性，羊膜充血，水肿，可见中性粒细胞浸润，诊断符合胎盘胎膜炎（图5）；患者血培养分离菌、新生儿痰和血培养分离菌经质谱鉴定：均为产单核细胞李斯特菌，继续予以哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，同时纠正贫血，给予红光理疗、子宫复旧等对症支持治疗。

　　2022.阴阳舒筋丹生产的4.25病理结果回报：镜下胎盘绒毛间可见大量中性粒细胞浸润，部分区域玻璃样变性，羊膜充血，水肿，可见中性粒细胞浸润，诊断符合胎盘胎膜炎（图5）；患者血培养分离菌、新生儿痰和血培养分离菌经质谱鉴定：均为产单核细胞李斯特菌，继续予以哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，同时纠正贫血，给予红光理疗、子宫复旧等对症支持治疗。

　　图5 患者胎盘组织病理结果

　　2022.4.27体外药敏示氨苄西林和青霉素均敏感，继续予以哌拉西林/他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，同时纠正贫血，给予红光理疗、子宫复旧等对症支持治疗。

　　2022.4.28患者已连续3日未发热，查WBC 6.40×109/L，N 52.1%，Hb 101g/L，CRP 18.46mg/L，PCT 0.09ng/mL，继续原方案“哌拉西林/他唑巴坦钠”抗感染，病情持续好转，4.30出院，故产单核细胞李斯特菌感染诊断成立。

　　2022.5.2回访患儿各项感染指标基本恢复正常，饮食排便均可，病情不断好转，5.11出院。

　　患者住院期间外周血白细胞、CRP、PCT水平变化

　　2022.4.30 最终诊断：

　　1.胎膜早破；2.胎儿窘迫；3.绒毛膜羊膜炎；4.早产经剖宫产；5.上呼吸道感染；6.胎儿生长受限；7.经急症剖宫产术的分娩；8.单胎活产；9.孕34周+3天孕1产1LOA。

　　案例分析

　　临床案例分析

　　早期详细采集病史，结合患者病程特点启动经验性覆盖至关重要。

　　患者年轻女性，主要表现为咳嗽、发热、头痛等症状，初始予以头孢唑林钠+奥硝唑抗感染治疗，患者无明显改善。入院查腹部彩超提示胎盘脓肿，白细胞、中性粒细胞、CRP及PCT偏高，提示宫内感染，但调整抗感染方案后疗效不佳（仍间断发热）。后对该患者再次详细采集病史，发现其发病前曾在路边摊食用过米皮等食物，考虑因误食李斯特菌污染后食物引起消化道感染，继妇科病能吃阴阳舒筋丹吗发血流感染可能。请普外科、药学部、检验科等多学科会诊后，调整为哌拉西林/他唑巴坦抗感染，患者次日体温即恢复正常，后未再发热。后血培养结果证实了“产单核细胞李斯特菌血流感染”诊断。因此，对不明原因发热合并胎盘脓肿患者，早期应详细采集病史，如经验性疗效不佳，应考虑李斯特菌感染可能，尽早启动经验性治疗，同时及时行相关实验室检查，有助于早期明确病原。另外李斯特菌对头孢类药物多为天然耐药[3]，故患者首次调整抗感染方案（头孢哌酮/舒巴坦钠）后无明显改善。

　　检验案例分析

　　如何辅助临床初始诊断李斯特菌感染？

　　该患者初始诊断：胎膜早破，胎儿窘迫合并感染，初始入院查白细胞、CRP和PCT升高。综合目前资料，考虑细菌（如大肠杆菌、肠球菌及链球菌等）感染可能性大。本例患者入院后间断低热，体温最高达38.6℃，考虑合并血流感染。后患者血培养涂片提示为革兰氏阳性短杆菌，新生儿痰和血培养均分离出李斯特菌，考虑患者李斯特菌胎膜炎合并血流感染可能性大，后患者血培养、新生儿痰和血培养分离菌质谱鉴定结果“产单核细胞李斯特菌”证实了诊断。因此，感染性疾病的诊疗，病原学诊断是前提，早期、及时送检血培养、痰培养等病原学相关检测，有助于早期明确病原，助力临床。

　　知识拓展

　　1.产单核细胞李斯特菌属于李斯特氏菌科-李斯特菌属，是一种人畜共患病原菌，广泛存在于自然界。因该菌在4℃环境可生长繁殖被誉为“冰箱杀手”，是畜肉产品、乳制品及其他冷藏食品威胁人类健康的主要病原菌之一。肠道感染是产单核细胞李斯特菌感染的主要途径，感染后患者会出现类似流感的症状，少数患者可出现败血症、肺炎、脑膜炎等。孕妇、儿童、老人和免疫力低下人群最易发生产单核细胞李斯特菌感染，其中孕妇的发病率是正常人约17倍[1]。孕妇感染产单核细胞李斯特菌后，细菌在胎盘形成小脓肿，并通过胎盘侵入胎儿体内，造成死胎、流产。而幸存下来的胎儿易发生早产、窒息，呼吸困难、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等严重并发症，甚至呼吸循环衰竭而死亡，病死率可高达56%[1]。

　　2、产单核细胞李斯特菌的诊断相对不复杂，目前其诊断金标准是培养，但部分患者早期感染后呈间断低热，可能会延迟血培养等病原学的送检时机。另外核酸扩增法在检测李斯特菌方面技术相对成熟，是诊断的可靠工具[2]，但基层实验室多未开展。

　　3、李斯特菌感染治疗首选氨苄西林或青霉素，其联合氨基糖苷类对本菌常呈协同作用。青霉素过敏者可选用复方新诺明，美罗培南体外也有效[3]。治疗延误及严重新生儿败血症或脑炎病人常导致治疗失败，败血症病人宜用药2周以上，脑膜脑炎疗程3周以上，辅以休息和营养支持等对症治疗，一般无需手术治疗[2]。

　　案例总结

　　该患者初始更换抗感染方案后仍间断发热，临床表现未得到明显改善，后期血培养和痰培养经仪器法鉴定均提示李斯特菌，但具体菌种有待明确。最终通过”表面增强激光解吸电离飞行时间质谱技术”锁定产单核细胞李斯特菌，为后续治疗提供强有力的支撑。另外后期再次对该患者采集病史时发现其曾在路边摊食用米皮，考虑可能因误食李斯特菌污染后食物引起消化道感染，继发血流感染，胎儿宫内感染和脓毒血症。故患者早期详尽采集病史和及时送检血培养、痰培养等病原学检测，有助于早期明确病原并做出诊断。

　　专家点评

　　传统病原学手段的检测能力往往阴阳舒筋丹的作用较局限，而质谱技术在对疑难、少见病原体的诊断中显示出良好的敏感性及特异性，为危重症及疑难、少见病原体感染患者提供了极具潜力的病原学检测方法。该患者在初始抗感染治疗过程中曾使用过头孢唑林、奥硝唑及头孢哌酮/舒巴坦，抗感染疗效不明显，可能与产单核细胞李斯特菌对头孢菌素类药物天然耐药等有关。因此，感染性疾病的治疗，病原学诊断是前提，抗生素的合理选用和对症支持治疗对疾病的转归将起到积极的推动作用。（陈派强 主任技师 郑州颐和医院）

　　参考文献

　　[1].SchlechWF et.Epidemiology and Clinical Manifestations of Listeriamonocytogenes Infection.MicrobiolSpectr. 2019 May;7(3).

　　[2]王建安,王辰主编.内科学第3版[M].人民卫生出版社,2015.

　　[3]《桑福德抗微生物治疗指南》第41版.

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