导读

　　消化道出血是指食管到肛门之间的消化道发生出血，根据出血部位分为上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）。

　　今天我们来分享临床上面对疑诊下消化道出血的病人，如何进行病因的排查，病史采集与体格检查时需要重点关注哪些地方？

　　一、下消化道出血的诊断流程

　　UGIB：起源于 Treitz 韧带 (十二指肠和空肠交界处) 近端消化道的出血，包括源自食管、胃和十二指肠的出血。LGIB 是指 Treitz 韧带远端消化道的出血，包括源自小肠和结肠的出血。

　　下消化道出血诊断流程图：

　　注：摄入含红色染料的食物、甜菜、红心火龙果、红甘草或利福平等，可使粪便外观类似便血的红色粪便。摄入铋剂、活性炭或铁，摄入大量巧克力、蓝莓或深绿色食品，可使粪便外观类似黑便的黑色粪便。图源：作者提供

　　二、儿童下消化道出血的病因

　　儿童下消化道出血的病因随年龄而异，总结为下表 1，根据患者年龄段提出可能的诊断，然后通过有重点的病史采集和体格检查来缩小范围：

　　表 1 不同年龄段下消化道出血的常见病因

阴阳舒筋丹河南万民康药业　　几个具有特点的下消化道出血原因：

　　◆1. 肛裂是所有年龄段患者直肠少量出血的常见原因。通常由便秘引起，常伴有肛门症状，更常发生在饮食改变 (添加固体食物或牛奶)、如厕训练或入学前后。在年龄较大儿童中，肛裂也与炎症性肠病 (IBD) 有关。

　　◆ 2. 奶类或大豆诱导的结肠炎是婴儿血便的常见原因，通常在 12 月龄前缓解。该病可发生于配方奶喂养或者母乳喂养（母亲饮食中有牛奶）的婴儿。患儿排便稀，少量至中量出血，粪便中常有黏液，伴或不伴腹痛和腹泻，常有肉眼可见的便血或潜血，但其他方面通常正常。

　　◆ 3. Meckel 憩室通常无症状，可导致无痛性直肠出血，表现为慢性隐匿性出血、反复出血或急性大出血。该病最常见于 2 岁以下儿童，也见于其他任何年龄。

　　◆ 4. 有急腹症危象的直肠出血病因包括：肠旋转不良合并中肠扭转 (常见于新生儿，但也可见于任何年龄儿童)；并发梗阻的赫什朋病 (常见于新生儿)；并发赫什朋病相关小肠结肠炎的赫什朋病 (常见于婴儿或已知有赫什朋病的患者)；肠套叠 (常见于婴儿或学龄前儿童)。

　　◆ 5. 幼年性息肉是良性错构瘤，常见于 2~10 岁儿童，发病高峰为 3~4 岁。通常表现为无痛性直肠出血，大便外观正常，但少数患儿因息肉牵引而出现下腹痛。儿童息肉常为单发性和良性，但多发性息肉患儿可能存在息肉病综合征，需行监测。

　　◆ 6. IBD 包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，最常表现为腹痛、发热、体重减轻、生长障碍以及血性或非血性腹泻。发病高峰是青春期后期和成年早期。患者还可表现为铁缺乏、粪便钙卫蛋白升高和/或红细胞沉降率或 C 反应蛋白升高。

　　◆ 7. 凝血病，例如血友病、溶血尿毒综合征（HUS）或有紫癜时提示 IgAV(HSP)，可出现非消化道异常出血，除了消化道出血外，通常有既往出血病史，如鼻出血、瘀斑、紫癜等。

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　　◆ 8. 近期使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 等药物，可引起消化性溃疡而造成 UGIB，或因抗血小板作用而加重 LGIB。

　　◆ 9. 在肠道传输时间很短的婴儿或其他个体中，或是在上消化道大出血的年龄较大者中，UGIB 也可导致便血。

　　三、下消化道出血病史采集重点

　　近期食物药物摄入情况：判断是否为真性出血，如是否摄入红色或深色食物，是否摄入铋剂、铁剂等药物。

　　出血持续时间和出血量：血液是否多到足以染红冲厕水、染红程度及有无血块，这些信息有助于估算肉眼可见的出血量。注：极少量、甚至数滴的血液即可染红冲厕水。

　　粪便性状：

　　伴腹泻提示可能为结肠炎，例如婴儿中由食物蛋白诱导的结肠炎、幼儿中的 HUS 或 IgA 血管炎 (过敏性紫癜)、年龄较大儿童及青少年中的 IBD 或任何年龄段的感染性结肠炎。

　　伴急性或间歇性便秘提示可能为肛裂或孤立性直肠溃疡综合征。应追问便秘相关症状的其他细节，例如排便是否疼痛、如厕时间、憋便行为、大便的量以及大便是否堵塞马桶。

　　远端出血：血液主要见于成形粪便的表面、卫生纸而不是粪便中，或排便后血液滴落至便池内提示出血最可能来自肛门直肠，例如肛裂、痔或息肉。

　　四、体格检查重点

　　◆ 1. 评估血流动力学稳定性。如血压、心率、毛细血管充盈时间、体温等。

　　◆ 2. 腹部查体：有无腹部压痛、反跳痛、腹部膨隆，有无腹部包块，肠鸣音是否活跃或者减弱等。

　　◆ 3. 肛周查体：展开肛门的每个褶皱，检查是否存在肛裂、肛周皮赘或瘘，进行肛门指诊。

　　◆ 4. 鼻咽和口咽检查：是否有鼻腔、口腔黏膜、牙齿等口咽部出血，是否有咯血，是否存在口腔阿弗他溃疡等。

　　◆ 5. 视诊皮肤有无瘀斑、瘀点或其他皮疹，如 HUS、HSP、黄疸等疾病可出现皮肤改变。

　　五、实验室检查和影像学检查

　　◆ 常规检测：便常规、血常规（可多次送检）、尿常规、CRP、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖等。

　　◆ 针对病原学检测：便培养（可多次送检）、便艰难梭菌、肠道病原体、寄生虫、结核等病原学相关检查。

　　◆ 对于炎症性肠病等特殊疾病，粪便乳铁蛋白阴阳舒筋丹广西柳州那里有卖和粪便钙卫蛋白等检测。

　　◆ 影像学检查：立位腹平片（腹部膨隆、肠鸣音异常、腹痛）、腹部超声、腹部 CT、异位胃粘膜显像、胃镜、肠镜、小肠镜、胶囊内镜、血管造影等。

　　策划：春花

　　参考文献：

　　龚玲. 瑞金医院 2010-2015 年住院儿童下消化道出血病因分析 [D]. 上海: 上海交通大学,2016.

　　李劲颐.1122 例年龄＞28 天的住院儿童便血病因构成临床分析 [D]. 重庆: 重庆医科大学,2019.

　　Up to date. 儿童下消化道出血的病因和诊断方法.

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