（

　　各位消化界同道：

　　公众号“消化界”自成立以来，已经走过7个年头，即将迎来8岁生日，为了回馈长期以来支持我们的读者，小编团队正式成立了读者群——“消化界读者之家”，旨在为大家带来最新、最权威的资讯，同时提供优质的服务。

　　“众人拾柴火焰高”，我们也诚邀对医学论文、新闻采编等工作有兴趣的同道加入我们，力争做到：“消化界，联医界，通世界 ”。

　　扫描上方二维码

　　加入“消化界读者之家”

　　本文作者

　　厦门大学附属成功医院消化内科

　　朱小三 副主任医师

　　为了更系统地认识细菌性肝脓肿，笔者检索Pubmed数据库关于细菌性肝脓肿的文献，从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等方面作一简单综述。

　　一、病因

　　01

　　病原体

　　肺炎克雷伯菌、葡萄球菌和大肠杆菌是细菌性肝脓肿常见病原体。Serraino等[1]报道99例行培养的肝脓肿患者，53例（53.5%）血培养检查阳阴阳舒筋丹多大的年龄不能使用 性；62例肝脓肿抽吸患者中，25例（40.3%）脓液培养阳性，最常见的细菌为大肠杆菌（26.5%），其次为链球菌（13.2%）和厌氧菌（13.2%），其余为肠球菌属（11.3%）、葡萄球菌属（7.5%），如图1。

　　图1. 培养阳性病原体分布

　　02

　　感染途径

　　细菌可经下列途径入肝[2]：胆源性：多见于胆石症、化脓性胆囊炎等，细菌沿胆管上行；肝动脉源性：败血症或脓毒血症细菌栓子入肝，金黄色葡萄球菌所致菌血症常见；门静脉源性：血液汇流至门静脉的器官感染；邻近感染灶直接蔓延（图2）。

　　图2. 细菌入肝途径

　　图3. 鱼刺经胃刺入肝致脓肿

　　03

　　其他诱因

　　肝外伤也是形成肝脓肿的重要诱因。Ede等[3]报道一例61岁男性患者，因右上腹疼痛就诊，彩超示左肝56mm×31mm×51mm占位，剖腹探查肝左叶黏附在胃前部，局部有脓液渗出，肝内见长约6cm鱼骨（如图3）。Lai等[4]报道两例诊断细菌性肝脓肿后2~3周肠镜检查见结肠管绒毛状腺瘤（图4），但两者之间无确切联系。临床中对于隐源性肝脓肿患者应积极寻找潜在诱因。

　　图4. 两例肝脓肿合并结肠息肉

　　二、病理

　　急性期肝组织局部充血、水肿、炎性细胞浸润，进一步组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓腔壁。组织学检查证实细菌性肝脓肿，与肝组织无明显分界，脓肿区域（*标出）被肝组织包围，微生物检测显示克雷伯菌肺炎，如图5[5, 6]。

　　图5. 肝脓肿大体解剖及组织学形态

　　三、临床表现

　　1.肝区疼痛：持续性肝区钝痛或胀痛，可向肩背部放射。

　　2.寒颤高热：体温可高达38～40℃，热型为弛张热或稽留热。

　　3.胸痛胸闷：多因合并胸腔积液或肺部感染出现胸痛、胸闷等。

　　4.全身症阴阳舒筋丹的药含有激素吗状：乏力、食欲不振，恶心、呕吐和腹胀腹泻等。

　　四、诊断

　　依据病史、临床表现、实验室及影像学检查进行诊断，必要时经影像学引导下穿刺行微生物学检测。

　　01

　　实验室检查

　　血常规白细胞计数增高，明显核左移，可合并贫血；肝功能检查转氨酶、胆红素、白蛋白等指标有异常，一般与脓肿大小有关；CRP、PCT、IL-6等指标增高；血或脓液培养可呈阳性。

　　02

　　影像学检查

　　2.1

　　超声

　　超声诊断肝脓肿敏感性为86%~96.28%，可评估脓肿大小、形态、壁厚、是否有分隔、气泡及有无血流等信息。图6为肝脓肿彩超图像[7]。

　　2.12

　　CT

　　CT灵敏度超高，达95%以上，CT显示低密度占位，模糊边缘，脓腔内见分隔（图7），有时脓腔内含气体[8]。Lee等[9]报道肺炎克雷伯杆菌致肝脓肿的增强CT示肝右叶多房性薄壁脓肿，坏死碎片（箭头）（图8A）；非克雷伯肝脓肿（肠球菌）的增强CT示多房厚壁脓肿，肝右叶无坏死碎片（箭头），内见气泡（图8B）。

　　图6. 肝脓肿彩超

　　图7. 肝脓肿CT检查

　　图8. 肺炎克雷伯菌与其他病原体致肝脓肿CT变化

　　图9. 肝脓肿MRI表现

　　2.3

　　MRI

　　MRI在T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，脓肿壁因充血带及肉芽组织呈现等和稍高信号的“环靶征”，增强扫描动脉期脓肿壁可见强化，脓腔不强化。图9 MRI显示肝脏Ⅷ段病变中央液化和坏死[10]。

　　五、鉴别诊断

　　01

　　早期肝脓肿和原发性肝癌

　　早期肝脓肿壁未形成，CT显示片状低密度影且边界模糊，需与部分肝癌鉴别。肝脓肿抗感染治疗后脓肿变小；原发性肝癌患者多有肝炎、肝硬化病史、AFP增高，CT增强造影剂表现为“快进快出”征像。

阴阳舒筋丹胶囊

　　02

　　转移瘤

　　患者有肝外原发肿瘤灶，CT表现为单发或多发圆形、类圆形或不规则形低密度灶，大小不等，边缘可光整，肝转移瘤少血供者，增强时无明显强化；多血供者，在动脉期病灶可见不规则环状强化，中央囊变区不强化，与周围低密度水肿区形成所谓“牛眼征”。

　　03

　　肝包虫病

　　该病由棘球蚴感染所致慢性寄生虫病，畜牧区常见，是一种人兽共患病。依据皮内测试阳性、免疫学检查阳性和影像学检查可诊断。

　　04

　　肝囊肿、肝血管瘤等良性疾病

　　患者无发热表现，抗感染治疗无效，经超声造影或肝增强CT或MRI鉴别。

　　六、治疗

　　抗生素和脓肿引流是肝脓肿基础治疗。当病原体未知、脓肿未液化时，需尽早行经验性抗菌治疗，抗菌谱需覆盖厌氧菌。已液化肝脓肿，首选穿刺引流，如脓腔较大可置管引流。抗菌治疗无效患者、可疑脓肿破溃或已瘘至胸腔或腹腔者，建议手术治疗（图10）[11]。

　　图10. 化脓性肝脓肿诊治流程图

　　01

　　抗菌药物治疗

　　化脓性肝脓肿应尽早予抗生素治疗，建议使用三代头孢菌素和甲硝唑。同时多次血培养或脓液培养+药敏检测，以便选择合适抗生素。待脓肿缩小、体温及炎症指标正常后继续口服4~6周抗生素。

　　02

　　脓液穿刺引流

　　脓腔小于3cm可单独使用抗菌药，如脓腔大于3cm建议使用抗菌药联合穿刺引流，大于5cm脓腔且有分隔者可选择放置引流管，送脓液培养，治疗中需定期复查彩超及血指标。引流效果不佳或考虑恶性肿瘤继发脓肿者可行外科手术。

　　03

　　合并症的治疗

　　肝脓肿患者病程中可有低蛋白血症、反应性胸腔积液等，需纠正低蛋白血症、胸腔穿刺抽液等治疗。笔者曾治疗一例肺脓肿合并肝脓肿患者。Abdul-Hamid等[12]报道一例36岁伊拉克男子因肺炎克雷伯菌导致肝脓肿（图11）合并眼内炎（图12），治疗2月后肝脓肿好转，但右眼失明。因此，临床应重视肝脓肿合并症的治疗。

　　图11. 肝脓肿彩超检查

　　图12. 眼内脓肿

　　七、预后与随访

阴阳舒筋丹含不含激素

　　上篇文章（肝脓肿病例分析∣当“心大”患者遇上心细医生……）中提到的肝脓肿患者经引流、抗生素静脉与口服续贯治疗后病情得到较好控制。对于肝脓肿诱因不明确的患者需完善胃肠镜等检查寻找隐匿病因。出院后需密切随访，防止脓肿复发或迁延不愈转为慢性肝脓肿等。

　　参考文献(下滑查看全部_)

　　[1] Serraino C, et al. Characteristics and management of pyogenic liver abscess: A European experience. Medicine. 2018; 97: e0628.

　　[2] Jun JB. Klebsiella pneumoniae Liver Abscess. Infect Chemother. 2018; 50: 210-218.

　　[3] Ede C, et al. Enterohepatic Migration of Fish Bone Resulting in Liver Abscess. Case Rep Surg. 2015; 2015: 238342.

　　[4] Lai HC, et al. Pyogenic liver abscess associated with large colonic tubulovillous adenoma. World J Gastroenterol. 2006; 12: 990-2.

　　[5] Chung YF, et al. Management of pyogenic liver abscesses-percutaneous or open drainage? Singapore Med J. 2007; 48: 1158-65.

　　[6] Bielow T, et al. Klebsiella Pneumoniae Liver Abscess Syndrome-A Challenge for Contrast-Enhanced Ultrasound. Ultrasound Int Open. 2021; 7: E2-E5.

　　[7] Livingston LV, et al. Streptococcus intermedius Bacteremia and Liver Abscess following a Routine Dental Cleaning. Case Rep Infect Dis. 2014; 2014: 954046.

　　[8] Ren Y, et al. Clinical and computed tomography features of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae liver abscess. BMC Infect Dis. 2020; 20: 416.

　　[9] Lee NK, et al. CT differentiation of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae vs non-Klebsiella pneumoniae. Br J Radiol. 2011; 84: 518-25.

　　[10] Sotto Mayor J, et al. Pyogenic liver 药阴阳舒筋丹哪里买abscess: uncommon presentation. BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2016214841.

　　[11] Webb, G. J., et al. Pyogenic liver abscess. Frontline gastroenterology. 2014, 5: 60-67.

　　[12] Abdul-Hamid A, et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess and endophthalmitis. BMJ Case Rep. 2013; 2013: bcr2013008690.

　　聚群英，促交流

　　“消化界读者之家”

　　欢迎您的加入！

上一篇： 阴阳舒筋丹的图片：自己验车的时候上拓印号容易被坑,4s店代办不需要钱
下一篇： 腰椎间盘突出症的治疗方法