近10余年来，我国居民高三酰甘油血症（hypertriglyceridemia，HTG）的流行率逐年升高，由此而引起的胰腺炎（hyperlipidaemic pancreatitis，HTGP）发病率也随之攀升，已跃升为AP的第二大病因，多个研究显示HTG已占所有AP患者病因的30%。HTGP患者的临床表现和其他病因的AP相似，但病情易重症化和复发，持续性全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和持续性器官功能衰竭的发生率也高于其他病因引起的AP，且发病时血清三酰甘油(triglycerides, TG）水平与病情严重程度呈正相关。因此，早期降脂治疗可能改善HTGP患者的预后，临床医师应重视早期寻找AP的病因，诊断HTGP后应及时选择合理的降脂方案。 　　一、HTG的流行病学、病因与严重度分级 　　2010年中国一项横断面研究调查了国内不同城市和农村地区的18岁以上居民，发现血脂异常的总体流行率为34.0%，城市和农村地区分别为35.1%和26.3%，男性血脂异常的患病率高于女性（41.9%比32.5%）。2014年一项收集40岁以上人群的横断面调查显示，中国农村和城市成年人血脂异常的患病率达43%，超重、肥胖、中枢性肥胖和糖尿病是血脂异常的常见危险因素。2016年中国东北地区的横断面调查发现，血脂异常的患病率总体达62.1%，其中HTG高达43.9%。上述调查表明中国成人居民的血脂异常和HTG的流行率逐年升高，已超过美国和欧洲的HTG流行率。 　　血清TG的水平受阴阳舒筋丹是哪个药厂出的多种环境因素和遗传因素的影响。环境因素和遗传因素可能通过增强TG合成、增加富含TG的脂蛋白的产生以及抑制外周TG脂解和（或）脂蛋白的清除导致HTG。环境因素包括高脂肪饮食、饮酒、活动减少、药物和新陈代谢状态。常见的非遗传性HTG病因包括肥胖、糖尿病或胰岛素抵抗和脂肪营养不良；肝脏疾病，特别是非酒精性脂肪肝；肾病综合征和肾衰竭；内分泌疾病，包括甲状腺功能减退、库欣综合征、肢端肥大、高泌乳素血症和多囊卵巢综合征；妊娠；药物，如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药、糖皮质激素、雌激素等。遗传性HTG包括单基因遗传性HTG，如家族性异常β脂蛋白血症、家族性乳糜微粒(chylomicrons,CM）血症综合征；多基因遗传性HTG，如多因素CM血症综合征、家族性HTG和家族性混合型高脂血症。2012年美国内分泌协会指南将空腹HTG严重度分为正常(TG 　　22.4mmol/L)。单基因遗传性HTG的血清TG一般轻度升高，中度和重度HTG往往是隐性多基因遗传和环境因素综合影响的结果。 　　二、HTGP的发病机制、临床表现和诊断 　　研究表明，血清TG水平＞11.3mmol/L的人群中HTGP的患病率约为20%。HTGP发病机制的假说是胰脂肪酶进入胰血管床分解血清TG，产生高浓度游离脂肪酸（free fatty acids，FFAs）引起胰腺腺泡细胞和毛细血管损伤。血液高浓度的CM增加了血液黏度，导致的毛细血管淤积、缺血和酸中毒也损伤胰腺腺泡细胞。笔者所在团队的动物实验研究发现，大颗粒脂蛋白（主要是CM）升高为主的GPIHBP1－/－小鼠比极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）升高为主的apoc3tg小鼠胰腺坏死更严重，原因是前者血液中的CM比VLDL分解出更多的FFAs，从而引起大面积胰腺坏死。有学者提出血CM过多是诱发HTGP的前提条件，CM持续增多的指标（TG/载脂蛋白B>10.6）对识别HTGP发生风险具有很高的灵敏度和特异度。 　　HTGP患者同样急性起病，以持续性上腹痛或全腹痛为主要症状，伴恶心、呕吐等消化道症状。此外血清TG水平越高越易重症化，发生持续性SIRS和持续性器官功能衰竭的风险更高阴阳舒筋丹一吃吃几个。笔者所在团队的大样本研究发现，HTGP患者的胰腺坏死发生率、持续性器官功能衰竭的发生率和病死率均高于其他病因的AP患者。值得注意的是，32%的HTGP患者出院后会再次复发。笔者所在团队的回顾性研究发现，HTG和酒精病因均是AP复发的危险因素。此外，50%以上的HTGP患者的实验室检查可出现“假性低钠血症”和“假性胰酶正常”。HTGP的诊断首先需符合AP的诊断标准，然后确定AP的病因是否为HTG：当血清TG水平≥11.3mmol/L时，或血清TG水平≥5.65mmol/L并排除其他病因后，可判定HTG为病因。 　　三、HTGP的降脂治疗策略 　　HTGP的早期治疗除了液体复苏、镇痛和营养支持等内科综合治疗外，还需快速降脂以阻止HTGP的病情进展。笔者所在团队研究证明，降低血清TG水平可防止HTGP小鼠发生胰腺坏死。快速清除血清TG及过度释放的FFAs可能是HTGP早期治疗的关键靶点，目前的共识是尽快将血清TG降至5.65mmol/L以下。笔者提出需根据患者发病的不同阶段，分别制定HTGP的降脂治疗策略，包括紧急降脂治疗、维持降脂治疗和长期调脂治疗。具体实施策略见图1。 　　1．发病72 h内的紧急降脂治疗：由于发病24 h内的血清TG水平与HTGP病情严重程度呈正相关，在发病72 h以内，特别是24 h以内快速降低血清TG水平是阻止病情加重的关键。紧急降脂方案包括药物治疗（胰岛素、肝素等）和血液净化治疗（血浆置换、血液滤过等）两大类。由于72 h内大部分患者有消化道症状或需禁食，而口服药物降脂速度较慢，故此阶段不宜口服降脂药物。 　　胰岛素是所有HTGP患者紧急降脂治疗的一线药物，无论是否合并糖尿病，它都是有效且安全的方案。胰岛素的作用机制是通过上调脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）的合成及活性，加快LPL分解血清TG为脂肪酸并且被组织氧化利用。研究发现，胰岛素促进胰腺腺泡细胞糖酵解产生ATP，可阻止细胞内Ca2+超载和细胞坏死。肝素促进血管内皮上的LPL释放入血，从而加快血清TG分解，它与胰岛素联合具有协同作用。若无明显禁忌证（如活动性出血、肾功能衰竭等），可短期联合使用治疗重度HTG。低分子肝素比普通肝素出血风险更小，有研究发现它能减少胰腺和全身器官微血栓的形成，改善重症AP的临床预后。笔者所在团队在全球首次开展阴阳舒筋丹 156了一项HTGP降脂治疗的前瞻性随机对照研究，发现胰岛素联合低分子肝素治疗HTGP的降脂速率虽慢于高容量血液滤过，但持续性呼吸衰竭的发生率却显著低于高容量血液滤过，且未发现显著的出血风险和TG水平反弹的不良反应。 　　血液净化包括治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE）、双重滤过血浆置换(double-filtration plasmapheresis，DFPP)和持续血液滤过。两项病例对照研究显示，使用TPE或DFPP均可以缩短住院时间，特别是针对TG水平＞56.5mmol/L血液净化包括治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE）、双重滤过血浆置换(double-filtration plasmapheresis，DFPP)和持续血液滤过。两项病例对照研究显示，使用TPE或DFPP均可以缩短住院时间，特别是针对TG水平＞56.5mmol/L的HTGP患者。荟萃分析显示TPE和DFPP能有效降低血清TG水平，但尚不确定是否能降低并发症和病死率的发生。最近国内一项倾向性匹配分析发现，DFPP治疗HTGP患者的血清TG下降率快于对照组（使用胰岛素等药物），但持续性呼吸衰竭的发生率却高于对照组。国外有学者认为，DFPP未降低持续性呼吸衰竭发生率的原因是它不能清除有肺毒性的FFAs。血液净化是有创操作，美国血液净化协会(ASFA)建议HTGP患者应个体化应用，而非常规使用。它的不良反应包括导管相关反应（如皮疹、管道堵塞、深静脉血栓形成）、电解质紊乱（如低钙血症、低钾血症）、抗凝剂相关出血和过敏反应。目前建议将血液净化作为二线方案用于胰岛素或联合肝素治疗48 h后血清TG仍持续升高的患者。此外，以下特殊人群血液净化可作为首选方案：TG＞56.5mmol/L的患者；已知有遗传性HTG（如LPL基因突变）的患者；合并持续性急性肾功能衰竭患者；妊娠期合并重症HTGP的患者。 　　2．住院期间的维持降脂治疗：在紧急降脂之后，住院期间仍需持续维持血清TG在5.65mmol/L以下。建议HTGP患者发病3 d内需禁食以加快血清TG水平下降。首次进食或肠内营养时间推迟至发病3 d后，轻症患者可进食低脂肪食物，不能耐受经口饮食者可行肠内营养；肠内营养不耐受的患者，应给予肠外营养，同时监测血清TG水平，当TG升至5.65mmol/L时禁用脂肪乳剂。肝素或低分子肝素使用3 d需停药，因长期使用可导致LPL耗竭和血清TG水平反弹。72 h之后患者消化道症状常得到缓解，可口服降脂药物以维持降脂目标。口服降脂药物包括贝特类、ω-3脂肪酸和烟酸衍生物。贝特类药物（如苯扎贝特、非诺贝特）通过刺激LPL的释放而降低血清TG水平，对于无LPL基因突变的患者作用显著，但需注意贝特类药物有引起横纹肌溶解或肌病的风险。ω-3脂肪酸可治疗HTG，它联合贝特类药物比单用贝特类降脂效果更好。ω-3脂肪酸不良反应较少，孕妇也可安全使用。烟酸类药物如阿昔莫司能使血清TG降低50%，但有皮肤潮红、瘙痒等不良反应。他汀类药物常与贝特类、烟酸或ω-3脂肪酸联合治疗贝特类药物不能控制的重度HTG。 　　3．出院后的长期调脂治疗：HTGP患者出院后容易复发。一项大样本调查研究发现，TG≥5.65mmol/L的患者发生胰腺炎的风险高于＜5.65mmol/L的患者。血清TG水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病及酗酒是复发常见原因，因此HTGP患者出院后应定期监测血脂，并需长期控制血清TG水平在5.65mmol/L以下，以预防复发。首先改变生活方式，包括限制碳水化合物摄入、进食低脂肪食物、增加体育锻炼、控制体重、戒酒、治疗糖尿病等基础疾病。如血清TG仍持续高于5.65 mmol/L，应服用降脂药，首选贝特类，其次是ω-3脂肪酸和烟酸衍生物，对于胆固醇升高者服用他汀类降脂药物。如果降脂药物效果不佳应询问家族史，可检测脂质代谢基因以诊断遗传性HTG。新出现的基因疗法为患有遗传性HTG患者提供了长期控制血脂的方案。2012年欧盟批准Glybera用于治疗家族性脂蛋白脂肪酶缺乏症，它是由腺相关病毒载体亚型1（AAV1）携带增强LPL功能的基因，可有效降低血清TG水平和发生AP的风险，但费用高昂。2019年欧盟批准载脂蛋白C-Ⅲ反义寡核苷酸volanesorsen用于治疗家族性CM血症综合征（FCS），在3期临床试验中33例患者每周注射1次volanesorsen，3个月后的TG平均水平下降了77%。依维那单抗（Evinacumab）是一种针对血管生长素样蛋白3的人类单克隆抗体，它于2021年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗纯合子家族性高胆固醇血症患者，使用后血清TG水平可降低76％。目前我国尚无上述基因药物，对于确诊的遗传性HTG可考虑服用奥利司他减少肠道脂肪酸吸收来控制血脂。 　　综上所述，临床医师应重视在AP早期寻找病因，当血清TG水平≥11.3mmol/L时，或血清TG水平≥5.65mmol/L并排除其他病因后，需考虑HTGP的诊断。HTGP在发病72 h内应给予紧急降脂治疗，胰岛素是一线药物，短期联用低分子肝素可加快降脂速度，但须注意禁忌证。TPE、DFPP和持续血液滤过可个体化用于胰岛素和肝素治疗48 h无效者、入院血清TG＞56.5mmol/L者、遗传性HTG患者、持续性肾功能衰竭及妊娠期重症HTGP患者。在发病72 h之后需口服降脂药物包括贝特类、ω-3脂肪酸和烟酸，经口进食低脂肪食物，血清TG≥5.65mmol/L时禁用脂肪乳剂。出院后需改变生活方式，治疗糖尿病等基础疾病，定期监测血脂，血清TG持续≥5.65mmol/L者服用降脂药。药物治疗效果不佳者可检测脂质代谢基因，目前遗传性HTG可服用奥利司他调控血脂。 　　来源：中华胰腺病杂志

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